Um tumor maligno é assim chamado pela sua capacidade de invadir tecidos vizinhos, além da possibilidade de migrar para outras partes do corpo, gerando as chamadas metástases. Mediante diagnóstico precoce, a maior parte dos tumores malignos tem como primeira escolha o tratamento cirúrgico, o que também é verdade para os tumores de pele. Ou seja, para tumores de pele localizados, a remoção completa da lesão com margens livres é a principal etapa do tratamento.

Assim, a grande maioria dos tumores de pele é tratada com segurança pela remoção completa do tumor e nenhuma célula tumoral poderá restar no tecido do paciente. Para isso, usamos o termo “margens livres de tumor”. Para ter certeza sobre essa informação, é necessário fazer uma avaliação histológica, isto é, o tecido é examinado no microscópio por um dermatopatologista ou por um patologista especializado em tumores cutâneos, onde se observa a ausência de células tumorais nas bordas do tecido retirado que contém a lesão. Para ficar mais fácil a compreensão, é importante saber que existem padrões de distância medidos a partir dos limites visíveis do tumor que devem ser respeitados. Essas medidas de distância preconizadas são variáveis de acordo com cada tipo de tumor. Ou seja, tumores mais agressivos, como o melanoma, podem exigir ressecção com margens mais amplas, já em outros diagnósticos, como é o caso dos tumores de pele mais frequentes, como o carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CEC), as margens podem ser menores.

Muitas vezes é possível estabelecer uma medida de margem de segurança sem que isso produza grandes defeitos estéticos e funcionais, desde que a lesão esteja localizada em um local favorável. No entanto, existem situações nas quais a retirada da lesão com margens pré-determinadas pode gerar alterações estéticas e funcionais significativas, como na região do nariz, próximo aos lábios, nas pálpebras, na orelha e na face de modo geral, áreas nobres onde a preservação de tecidos é fundamental. São justamente essas as áreas de maior exposição solar, relacionadas a alto risco de aparecimento de tumores de pele. Além disso, alguns tumores podem não apresentar limites muito precisos a olho nu, ou ainda, pela própria característica da lesão, crescer e infiltrar camadas mais profundas da pele. Esses são exemplos de situações em que uma operação com controle de margens deve ser pensada, tumores em áreas nobres e tumores com comportamento infiltrativo cujos limites são de difícil visualização, mesmo com recursos dermatológicos como a dermatoscopia e a microscopia confocal.

Assim, a cirurgia com controle de margens é realizada quando necessitamos de uma avaliação durante a operação. O tecido removido é submetido a um “exame de congelação”, um método que permite avaliação imediata ao microscópio. O material congelado pode ser submetido a cortes muito finos com um aparelho próprio para esse fim, o micrótomo. A peça cirúrgica é orientada em relação ao local da operação e marcada de forma que qualquer margem positiva (local com célula tumoral) possa ser localizada com precisão e re-excisada. A margem cirúrgica de qualquer tecido re-excisado é novamente visualizada. Este processo é repetido até não mais se identificar câncer na margem cirúrgica.

Resumindo, a técnica de cirurgia com controle de margens fornece informação sobre a existência ou não de células tumorais nos limites onde o dermatologista ou o cirurgião cortou com o bisturi. A partir dessa informação, é possível decidir sobre a necessidade de ampliar ou não os limites na hora da operação, até que se tenha segurança de que as margens são livres, isto é, que não há presença de células tumorais nos limites da ressecção, garantindo assim a ausência de tumor residual no paciente. Esse procedimento minimiza o risco de recorrência e é associado a altas taxas de controle local e deve estar disponível em centros de excelência em oncologia cutânea.

Uma “evolução” desta técnica foi promovida pelo dermatologista Frederick Mohs, sendo conhecida como cirurgia de Mohs ou cirurgia micrográfica de Mohs. Mohs desenvolveu uma técnica onde o corte do tecido permite uma avaliação mais abrangente do tumor, retirando a lesão em camadas, com a avaliação total de margens, progredindo nos setores onde o tecido está comprometido pelo tumor. As remoções avançam até a retirada total do tumor, preservando a maior quantidade de tecido saudável.

Segundo a literatura, o índice de precisão na Cirurgia de Mohs pode chegar até 98%. Esta eficácia é atribuída à análise ao microscópio de 100% das margens pela técnica de congelação, durante o ato operatório. Em alguns centros, esta técnica evoluiu para o uso de uma Microscopia à Laser conhecida por Microscopia Confocal “Ex Vivo”, acelerando o processo de análise das margens de ressecção.

A grande vantagem da técnica de Mohs é a segurança na remoção, poupando a pele normal nas áreas de difícil reconstrução, além de ser útil nos casos de tumores com muita agressividade ou tumores recidivados (que recorreram após uma primeira operação). A técnica de Mohs original foi desenvolvida pela Dermatologia, assim, tanto a operação quanto a leitura das lâminas obtidas pelo processamento do tecido congelado são realizadas pelo próprio cirurgião, que idealmente deve ter formação especializada.

No cenário atual, contar com a presença do dermatopatologista dá ainda mais segurança às análises durante o procedimento. Quando um médico patologista integra a equipe, o procedimento é denominado “Cirurgia Micrográfica com Avaliação Completa de Margens”, ou “Avaliação Completa de Margem Periférica Circunferencial e Profunda”. Um método semelhante de controle de margens, técnica também aceita em função da grande precisão no controle de margens na ressecção de um tumor.