O carcinoma de células de Merkel é um tumor raro da pele, porém merece destaque em função de seu comportamento potencialmente agressivo. A pele é dividida em três camadas: epiderme, derme e hipoderme. As chamadas células de Merkel estão localizadas na camada basal, a parte mais profunda da epiderme, antes da derme. As células de Merkel encontram-se ligadas a terminações nervosas, especialmente em áreas de pele mais grossa, em particular ao redor dos folículos pilosos.

Um pouquinho de história: As células de Merkel foram inicialmente descritas por Friedrich Sigmund Merkel, um patologista alemão, em 1875. Ele conseguiu demonstrar na pele do focinho de porcos e toupeiras que essas células eram sensíveis ao toque e que funcionavam como receptores de estímulos mecânicos em todos os animais, dos anfíbios ao homem. Ou seja, as células de Merkel atuam como receptores e são estimuladas pelo toque e associadas a nervos sensitivos. O carcinoma de células de Merkel foi descrito pela primeira vez em 1972, por Cyril Toker, com o nome de “carcinoma trabecular da pele”. O nome foi alterado para carcinoma de células de Merkel porque as células tumorais se assemelham às células de Merkel. Além disso, essas células também têm características neuroendócrinas, isto é, características de células do sistema nervoso e de células do sistema endócrino, associado à produção de hormônios. Por essa razão, o carcinoma de células de Merkel também é chamado de carcinoma neuroendócrino da pele.

Trata-se de uma doença maligna agressiva, que afeta predominantemente idosos de pele clara. A incidência em diferentes países vem aumentando nas últimas décadas. É possível que a maior longevidade e o envelhecimento populacional possam explicar esse aumento.

São considerados fatores relacionados a maior risco de ocorrência de Carcinoma de células de Merkel:

1. Cor de pele clara – 95 % dos casos surgem na população de pele branca;
2. Aumento da idade – é tipicamente visto em indivíduos mais idosos (idade média próxima aos 75 anos);
3. Sexo masculino – a incidência é maior em homens do que em mulheres;
4. Imunossupressão – a incidência é maior em pacientes imunossuprimidos (pacientes com transplantes de órgãos, indivíduos infectados pelo HIV e portadores de doenças hematológicas que cursam com queda da imunidade). Nesses grupos, aparecem em pessoas mais jovens. No caso de pacientes transplantados, o risco aumenta depois de 10 anos do uso de imunossupressão;
5. Outras doenças malignas – o risco é aumentado em pacientes com mieloma múltiplo (tipo de câncer que afeta os ossos), leucemia (tipo de câncer sanguíneo) e melanoma (câncer de pele agressivo).

Entre os fatores de risco responsabilizados pelo desenvolvimento do carcinoma de células de Merkel, são citados:

1. Infeção da célula de Merkel pelo poliomavírus – descrito em 2008, é um dos sete oncovírus humanos (vírus associados ao desenvolvimento de câncer) atualmente conhecidos. Aproximadamente 80% dos carcinomas de células de Merkel têm associação com esse vírus (o modo de transmissão permanece desconhecido);
2. Exposição à radiação ultravioleta da luz solar;
3. Imunossupressão (condição associada a queda de imunidade).

O carcinoma de células de Merkel aparece geralmente como um nódulo dentro da pele (“intracutâneo”), firme, não dolorido, brilhante, da cor da pele ou vermelho-azulado, de crescimento rápido. No início, pode ser confundido com uma lesão benigna (por exemplo, cisto, lipoma, ou um nódulo infeccioso chamado granuloma piogênico). São geralmente pequenos, porém, com a progressão, podem evoluir com ulceração, formação de crostas e atingirem tamanhos maiores. São mais frequentes em áreas expostas ao sol, nessa ordem: cabeça e pescoço, membros superiores e ombro, membros inferiores e quadril, tronco e outras áreas. Em função do caráter agressivo, há risco de comprometimento de gânglios (ínguas) e de metástases (focos de doença à distância) em outros órgãos. Assim, a existência de uma lesão indolor, de crescimento rápido, localizada em área de pele exposta ao sol, em uma pessoa idosa, ou pertencente aos grupos de risco mencionados acima, deve alertar para a necessidade de uma avaliação especializada. Uma regra mnemônica foi criada para ajudar na suspeita clínica – a regra do A-E-I-O-U:

• A – Assintomático
• E – Expansão rápida (crescimento significativo em menos de 3 meses)
• I – Imunossuporessão (infecção por HIV, receptor de transplante de órgão, leucemia linfocítica crônica)
• O – “Old” (mais de 50 anos de idade)
• U – Ultravioleta (área exposta à radiação ultravioleta em um indivíduo de pele clara)

Figura 1 – Exemplo de Carcinoma de Merkel: Homem, 65 anos, lesão primária de couro cabeludo em pele com dano solar crônico.

Naturalmente esses critérios não são diagnósticos, mas a presença de pelo menos três dessas características aumenta a suspeita de carcinoma de células de Merkel. Mediante avaliação de um especialista, a biópsia pode ser recomendada para estudo diagnóstico.

A avaliação inicial de um paciente com o diagnóstico confirmado deve incluir o exame completo da pele e dos gânglios regionais. Em função do risco de metástases, podem ser necessários exames de imagem complementares. Também é importante saber se há ou não associação com o poliomavírus. O tratamento depende das características do tumor, da presença ou ausência de comprometimento dos gânglios e de metástases à distância e das características clínicas do paciente.

Para a doença localizada, sempre que possível, a cirurgia é o tratamento inicial, com margem de pelo menos 1 a 2 cm de pele normal ao redor da lesão. Após a operação, a radioterapia é geralmente recomendada para aumentar a chance de controle local definitivo. Em função do risco de migração das células tumorais para os gânglios, na hora da remoção do tumor pode ser indicada a realização de uma técnica para localizar gânglios sob risco e retirá-los para estudo. Essa técnica é conhecida como Pesquisa de Linfonodo Sentinela, também utilizada no tratamento de pacientes com melanoma. Caso se perceba no exame físico inicial ou por exames de imagem que os gânglios estão acometidos, os mesmos também podem ser abordados na hora da operação. Nos casos de doença avançada, felizmente o desenvolvimento da imunoterapia trouxe grandes contribuições para o tratamento do carcinoma de células de Merkel, que hoje pode ser tratado com drogas comercialmente disponíveis, capazes de controlar a doença em grande parte das vezes.

Como acontece nos casos de doenças mais raras, buscar um centro de referência com especialistas em oncologia cutânea pode fazer diferença no manejo do carcinoma de células de Merkel. Esse é mais um exemplo de condição para a qual a abordagem multidisciplinar é fundamental pois, em boa parte das vezes, poderá ser será necessária a associação de tratamentos para que se consiga um controle definitivo. Ou seja, a mensagem é: carcinoma de células de Merkel – procure um centro especializado de tratamento oncológico.