Controvérsias em relação ao rastreamento e tratamento do câncer de próstata

Urologia
Fonte: Hospital Sírio-Libanês
Publicado em 29/05/2014

​​​O câncer da próstata é uma das principais preocupações em consultas urológicas. Nos últimos 25 anos, o diagnóstico da doença viveu uma revolução, graças à descoberta de uma substância chamada “antígeno prostático específico” ou PSA. O PSA é uma proteína produzida pelas células da glândula prostática que tem a função de liquefazer o sêmen após a ejaculação. Tornou-se importante marcador sanguíneo da possível presença de um tumor. Normalmente, o PSA em homens acima de 60 anos sem doença urológica deve estar abaixo de 4,0 ng/ml. Já naqueles com menos de 60 anos, é considerado normal um PSA abaixo de 2,5 ng/ml.

O controle do PSA e o toque retal são usados para a pesquisa do câncer de próstata. No entanto, a avaliação prostática está sujeita a outros critérios objetivos e subjetivos, como tamanho da próstata, idade do paciente e sensibilidade do examinador para detectar nódulos. Além disso, sabe-se que muitos homens apresentam tumores prostáticos que não necessariamente levarão a problemas. Estudos revelaram que os acima de 40 anos e falecidos por diferentes causas podiam apresentar tumor prostático em até 40% das necropsias. Esse grupo apresenta o chamado câncer latente: permanece estável e nunca se manifesta, não havendo, portanto doença clínica.

Por outro lado, o risco de incidência do tumor ativo, aquele que evolui, vai aumentando à medida que a idade avança: com 50 anos, o índice é baixo; com 60, sobe um pouco mais; e a partir de 70, torna-se muito presente. Considerando essa projeção, se os homens chegassem aos 120 anos, todos teriam câncer de próstata.

Diante de tais questões, um dos temas mais discutidos no último congresso da Associação Americana de Urologia (American Urological Association - AUA), a mais importante entidade na urologia, realizado em maio de 2013, em San Diego (EUA), foi justamente a partir de que idade o rastreamento pelo PSA deve ser adotado para o diagnóstico do câncer de próstata.

Quando o PSA aumenta e essa elevação é mantida, o médico normalmente pede uma biópsia da próstata. Muitas vezes, o resultado é negativo para câncer, o que mostra o quão imperfeito é o PSA. Em outras palavras, apesar de o PSA estar alterado, o câncer pode ou não ser comprovado na biópsia. Nesse caso, o paciente fica em acompanhamento com toque retal e a elevação do PSA pode estar relacionada ao crescimento benigno da próstata ou a uma prostatite (inflamação provocada geralmente por bactérias) ou mesmo a um câncer presente, mas não detectado pela biopsia.

Outra discussão muito atual na urologia é sobre os tratamentos para o câncer de próstata, uma vez que todas as modalidades, incluindo as cirurgias, podem acarretar sequelas, como impotência e incontinência urinária. Por isso é importante definir quais pacientes tratar e quais não.

Para a tomada dessa decisão, foram elaboradas algumas diretrizes no último congresso da AUA sobre o rastreamento pelo PSA. Para homens até 70 anos (considerado o grupo de maior risco) e com perspectiva de vida longa, sugere-se que esse exame seja feito anualmente, assim como a visita ao urologista. Em homens jovens (abaixo de 50 anos), a avaliação é indicada quando existe fator de risco, como história familiar. Por exemplo, se o pai ou irmão tiveram câncer de próstata, a incidência é 10 vezes maior do que na população em geral. Nesses casos, o rastreamento é bem indicado e deve ser feito regularmente a partir dos 45 anos, para diagnosticar precocemente o tumor, uma vez que esse indivíduo geralmente apresenta câncer mais agressivo. O mesmo vale para homens negros, que apresentam maior propensão a esse tipo de tumor em comparação à população branca, além de apresentarem tumores mais agressivos.

Para indivíduos de maior idade - sobretudo quando apresentam comorbidades, como diabetes, hipertensão ou doenças cardíacas -, a indicação terapêutica deve ser ponderada, pois o prognóstico de vida com qualidade se torna mais limitador, e a cirurgia pode ser substituída por tratamentos menos agressivos e mais bem tolerados, evitando-se, assim, agressão desnecessária, embora atualmente a cirurgia robótica seja bem mais eficaz e de menos riscos que a Prostatectomia Radical clássica.

Em conclusão, cabe ao urologista a avaliação do paciente para rastreamento do câncer de próstata, o que inclui toque retal e PSA. Além disso, outros fatores estão envolvidos nessa avaliação, o que a torna quase que uma decisão feita caso a caso.