Urologia

​​​​Varicocele

Varicocele é a dilatação anormal das veias do plexo pampiniforme testicular. Existe uma associação direta entre varicocele e infertilidade masculina, muito embora 2/3 dos portadores de varicocele sejam férteis. A varicocele é a causa tratável mais comum de infertilidade masculina.

Incidência

A incidência de varicocele na população masculina é de aproximadamente 25% nos homens que apresentam qualquer alteração seminal e 11% nos homens com análise seminal normal. Na população de homens com infertilidade primária é de 35 a 40%, enquanto nos homens com infertilidade secundária este número sobe para 70 a 80%, evidenciando o caráter progressivo da lesão. Em adolescentes, este valor é semelhante ao dos adultos, sendo o pico de seu aparecimento entre os 14 e 15 anos de idade.

O conhecimento clássico sobre varicocele afirma que sua incidência no lado esquerdo ocorre em 80 a 95%, bilateralmente entre 25 a 45%, e raramente apenas no lado direito. Porém, estes dados devem ser reavaliados e até mesmo questionados quando se trata da população com infertilidade. Existem diferenças nos métodos de avaliação utilizados por diferentes examinadores (ex.: exame físico, método de classificação da varicocele), bem como diferenças nas condições utilizadas nestes estudos, como temperatura ambiente e população estudada.

Utilizando-se métodos radiológicos de maior sensibilidade, alguns estudos consideram a varicocele como uma doença bilateral sugerindo que o exame físico é pouco sensível e sujeito a variações de acordo com os examinadores. Evidenciam também que a presença de refluxo contralateral pode ser identificada em aproximadamente 80% dos casos.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da infertilidade causada pela varicocele é objeto de estudo até hoje, mas existem dados muito concretos, particularmente nos últimos anos devido às recentes conquistas no estudo da bioquímica, biofísica do espermatozoide e estudos sobre radicais livres de oxigênio, interação espermatozoide-oócito e fragmentação de DNA.

As hipóteses mais comuns e mais facilmente aceitas são as seguintes:

  • Elevação da temperatura escrotal e testicular que alteraria a função das células germinativas.
  • Hipóxia testicular resultante de alterações circulatórias locais, com subsequente diminuição da concentração de oxigênio, aumento do gás carbônico e dano ao tecido testicular.
  • Refluxo de metabólitos renais e adrenais (esteroides e catecolaminas) por meio da veia gonadal, com efeitos deletérios sobre os testículos.
  • Outras teorias com ênfase imunológica, hormonal e mesmo de aumento de fatores oxidantes relacionados à varicocele também têm sido cada vez mais relatados.

Etiologia

A preponderância de varicoceles no lado esquerdo está ligada à anatomia da veia gonadal esquerda e constitui base para várias teorias que tentam explicar sua etiologia. Dentre estas, destacam-se:

  • A veia gonadal esquerda é mais longa que a direita e entra em ângulo reto na veia renal deste lado. Assim, forma-se uma longa coluna hidrostática, com alta pressão, que dilata o plexo pampiniforme.
  • A insuficiência valvular na veia gonadal esquerda pode resultar em aumento da pressão transmitida pela veia renal para o plexo pampiniforme.
  • A renal esquerda pode ser comprimida entre a aorta e a artéria mesentérica superior, transmitindo um aumento pressórico para a veia gonadal, o que contribui para sua dilatação. Esse fenômeno é conhecido como "nutcracker" (quebra-nozes).

Diagnóstico

A maioria dos casos de varicocele é assintomática. Alguns pacientes ocasionalmente queixam-se de sensação de peso, dor intermitente ou aumento do volume escrotal.

Devido aos poucos sintomas, o diagnóstico baseia-se no exame físico minucioso, que deve ser realizado com o paciente em pé, em ambiente tranquilo, em temperatura não-refrigerada, o que favorece o relaxamento da musculatura escrotal. A manobra de Valsalva, em geral, facilita a visibilidade e palpação das veias dilatadas.

Examina-se, posteriormente, o paciente deitado, no intuito de avaliar outras alterações intraescrotais e o volume dos testículos, observando a eventual assimetria entre os dois lados. Assimetria ou hipotrofia testicular são sugestivas de dano testicular e podem orientar o tratamento cirúrgico, principalmente em adolescentes.

De acordo com o grau de desenvolvimento, as varicoceles são classificadas em:

  • Grau I (pequenas) – Aquelas que são palpáveis apenas com a manobra de Valsalva.
  • Grau II (moderadas) – Palpáveis facilmente sem esta manobra.
  • Grau III (grandes) – Detectadas visualmente e palpadas com ​facilidade.

Análise seminal

Anormalidades na concentração e qualidade espermática são frequentes em pacientes inférteis com varicocele, porém não são patognomônicas dela, como se imaginava no passado (padrão de estresse seminal, descrito por MacLeod). Representam apenas anormalidade da função testicular.

Em suma, a análise seminal não deve ser considerada método diagnóstico da varicocele, porém é muito útil para indicação terapêutica e posterior acompanhamento.

Testes que colaboram no diagnóstico

Vários exames complementares têm sido indicados para confirmação diagnóstica de varicocele ou mesmo para detecção daquelas não encontradas no exame físico. Destacam-se:

Doppler estetoscópio – O "probe" é colocado no cordão espermático, com o paciente em pé. Um ruído característico (refluxo venoso) é auscultado quando solicitada a manobra de Valsalva, nos casos de varicoceles.

Eco-doppler colorido – É um método muitas vezes empregado para confirmação diagnóstica de varicocele. É muito útil no diagnóstico de varicocele subclínica contralateral a varicocele diagnosticada no exame clínico, pois acumulam-se evidências que nestes casos a presença de varicocele subclínica terá importância no planejamento cirúrgico. Vale a pena ressaltar que este exame deve ser feito sempre na posição ortostática, e em mãos habilitadas, o Doppler estetoscópio pode mostrar os mesmos resultados. (quadro 1).

Varicocele – diagnóstico
Obrigatório
  • Anamnese
  • Exame físico
  • Análise seminal (x2)
Opcional
  • Doppler estetoscópio
  • Ultrassonografia com Doppler

Infertilidade e varicocele

Embora a maioria dos estudos demonstre melhora nos parâmetros seminais e na taxa de gravidez após correção da varicocele, quase todos são baseados em dados retrospectivos, não controlados, com utilização de várias técnicas e seguimento irregular.

Além disso, os dois melhores desenhos epidemiológicos na avaliação da eficácia de um método terapêutico são estudos controlados randomizados duplo cego ou estudos controlados randomizados prospectivos. Claramente, o primeiro é impossível, pois o paciente estaria ciente da realização de sua cirurgia, e o segundo desenho é eticamente questionável devido à expectativa do casal e à presença de inúmeras publicações sobre os benefícios da varicocelectomia. Sendo assim, apenas dois estudos controlados randomizados prospectivos foram realizados até o momento.

Nieschlag et al avaliou 125 casais mostrando melhora significativa dos parâmetros seminais no grupo no qual a varicocele foi corrigida em comparação com o grupo controle (não operados), no entanto, não houve diferença na taxa de gravidez.

Quase metade dos pacientes utilizados neste estudo apresentavam varicocele Grau I, aproximadamente 25% foi submetido à embolização venosa e no restante dos pacientes a técnica cirúrgica escolhida foi a ligadura retroperitonial alta. O segundo estudo conduzido por Madgar et al utiliza o melhor desenho epidemiológico. No primeiro ano, o grupo submetido a varicocelectomia atingiu 60% de gravidez comparado a apenas 10% dos casais acompanhados sem a correção. O grupo controle também foi submetido à cirurgia e durante o segundo ano a gravidez foi obtida em 44% dos casais restantes.

Trabalhos recentes indicam aumento da fragmentação de DNA nos espermatozoides e presença de radicais livres nos espermatozoides e no sêmen como fatores fortemente negativos de qualidade seminal e função espermática, não somente afetando o potencial de fertilização natural, mas também a capacidade de fertilização utilizando-se métodos de reprodução assistida, como a fertilização in vitro clássica (FIV) e a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Esses fatores parecem representar formas de diagnóstico e prognóstico mais precisos que os parâmetros tradicionais mensurados na análise seminal (concentração, motilidade e morfologia).

Pacientes com varicocele e inférteis apresentam altas taxas de fragmentação de DNA nos espermatozoides causadas também pelo aumento de radicais livres quando comparados a pacientes com varicocele, porém férteis, e a grupos controle.

A correção da varicocele pode não melhorar os parâmetros seminais em todos os pacientes, apesar de que acima de 70% dos pacientes apresentam melhora significativa dos parâmetros tradicionais do ejaculado, mas definitivamente e de forma inquestionável, facilita a gravidez natural com nascimentos vivos. Mesmo que não haja gravidez espontânea, uma outra parte significativa dos pacientes que somente teriam condições de se reproduzir com técnicas avançadas de reprodução assistida (ICSI) agora poderão obter gestação com técnicas mais simples e de baixa complexidade como a inseminação intrauterina simples.

A correção microcirúrgica da varicocele, quando bem indicada, além de ser excelente opção para devolver a fertilidade natural ao casal ainda apresenta melhor custo-benefício em relação a qualquer método de reprodução assistida. Não se pode deixar de citar que o restabelecimento e preservação da função testicular, deve ser considerado um fator importante na decisão de indicar cirurgia, independentemente do fator "gravidez".

 


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