Urologia

​​​​​​​​​Refluxo Vesicoureteral

O refluxo vesicoureteral é uma condição anormal que está relacionada à origem de infecções urinárias. A urina que vem dos rins e segue pelos ureteres até a bexiga normalmente não retorna para os ureteres, por ação de um "mecanismo valvular". O não funcionamento desta "válvula anatômica" permite o refluxo da urina e favorece o transporte de bactérias para os ureteres ou até os rins, chamado de refluxo vesicoureteral.

As bactérias podem causar infecção urinária, resultando em febre, dor, náuseas, vômitos por reação inflamatória nos rins (pielonefrite). A reação inflamatória nos rins pode desenvolver alterações cicatriciais (escaras) nos rins, o que pode comprometer irreversivelmente a anatomia e função do rim.

Geralmente, o refluxo vesicoureteral é de origem congênita, mas pode ter outras causas, como o mau funcionamento da bexiga ou a obstrução do fluxo urinário à frente da bexiga. Existe uma possível relação genética com o refluxo vesicoureteral, de tal modo que se os pais ou irmãos tiveram o problema a probabilidade de ocorrer nos filhos ou irmãos é maior.

Em recém-nascidos o diagnóstico de refluxo vesicoureteral é mais comum nos meninos, porém logo após o primeiro mês de vida as meninas passam a apresentar mais o problema que os meninos, em até seis vezes.

A suspeita diagnóstica de refluxo vesicoureteral existe quando há infecção urinária e febre. Para confirmar o diagnóstico e classificá-lo, realiza-se uma radiografia da bexiga e uretra, chamada de uretrocistografia miccional. Este exame consiste em colocar substância visível ao raio x (contraste) dentro da bexiga e observar a saída da urina (micção). Caso haja subida do contraste para um ou ambos ureteres ou rins, está diagnosticado o refluxo vesicoureteral , e de acordo com a magnitude do mesmo, é classificado em graus.

A Classificação Internacional de refluxo vesicoureteral estabelece cinco graus:

  • Grau I – Refluxo só para o ureter.
  • Grau II – Refluxo até o rim, sem causar dilatação renal ou ureteral.
  • Grau III – Refluxo até o rim, causando pouca dilatação renal.
  • Grau IV– Refluxo até o rim, causando moderada dilatação renal.​
  • Grau V– Refluxo até o rim, causando intensa dilatação renal e tortuosidade dos ureteres.

O tratamento do refluxo vesicoureteral está relacionado com a idade da criança, com o grau de refluxo, com a evolução das infecções e as particularidades de cada caso. No caso do refluxo vesicoureteral secundário, sempre deve-se eliminar a existência de uma outra causa da obstrução infra-vesical ou do mau funcionamento da bexiga. Nos casos de refluxo vesicoureteral primário, o tratamento pode ser tanto clínico como cirúrgico.

Tratamento clínico

Realiza-se com uso de antibióticos em doses reduzidas por longos períodos, algumas vezes por períodos de vários anos, além da instituição de medidas higiênico-dietéticas (ingestão de líquidos em quantidade e micções regulares e freqüentes) com a intenção de aguardar a cura espontânea. Esta ocorre em até 80% dos casos, particularmente nos casos de refluxo vesicoureteral de pouca intensidade (baixo grau), em crianças menores que 5 anos.

Alternativamente, emprega-se o tratamento cirúrgico nos casos com infecções recorrentes apesar do uso de antibióticos, naqueles com dificuldade (intolerância) em manter o tratamento clínico por longo prazo, e também nos casos com RVU mais intenso (alto grau), com presença de cicatrizes renais, e principalmente crianças acima dos 5 anos de idade, cuja perspectiva de cura espontânea é muito menor.

O tratamento cirúrgico é realizado pela correção do refluxo vesicoureteral, abordando-se a junção do ureter com a bexiga, para reconstituir o "mecanismo valvular". Classicamente é realizada por cirurgia aberta, com excelentes resultados.

Mais recentemente foram introduzidos o tratamento endoscópico, com injeção de substâncias (microesferas de silicone, ácido hialurônico, colágeno e outros), que reforçam a junção entre o ureter e a bexiga, corrigindo o refluxo vesicoureteral de baixo grau, e cirurgia laparoscópica.

Mesmo após a cura do refluxo vesicoureteral, as crianças devem ser acompanhadas a longo prazo, com medidas rotineiras de pressão arterial, análise urina, controles de função renal, bem como ultra-som ou exame de imagem com radioisótopos (cintilografia renal).

IdadeGrau do refluxo e sexoTratamento
1 anoMedicamentoso
1 a 5 anosGrau I a IIIMedicamentoso
Grau IV a VCirúrgico
5 anosmeninosRaramente cirúrgico
meninasCirúrgico

Observação: Tratamento endoscópico quando insucesso ou resistência ao medicamento

Tratamento laparoscópico em casos de exceção (adolescentes, nefroureterectomia contra-lateral ou preferência do cirurgião).

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