Urologia

​​​​​​​​​​Infertilidade

A infertilidade é um fenômeno universal que atinge entre 10 a 15% dos casais, independentemente de suas origens culturais ou sociais. Quando este dado é aplicado à população global, verifica-se que provavelmente 100 a 150 milhões de pessoas podem ter problemas relacionados à fertilidade.

De acordo com a American Society for Reproductive Medicine (Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva), a infertilidade é considerada uma doença do sistema reprodutor, cujas funções não se encontram em estado normal. Ela é constatada após um período de 12 meses de tentativa de concepção sem sucesso, em que o casal manteve relações sexuais sem a utilização de métodos contraceptivos.

Tratamento

Descobertas em biologia celular e, mais especificamente, um vasto número de inovações tecnológicas e científicas extraordinárias em medicina reprodutiva têm alterado radicalmente as opções para esse tipo de tratamento nos últimos anos, possibilitando a obtenção de gravidez para aqueles casais considerados previamente incapazes de gerar seus próprios filhos. Isso se deve principalmente à introdução da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoide no oócito (ICSI) para o tratamento de infertilidade masculina grave.

Consequentemente, têm sido realizadas intervenções que permitem, por exemplo, que pacientes com agenesia congênita dos vasos deferentes ou com azoospermia não-obstrutiva tenham seus próprios filhos.

A síndrome de Klinefelter é uma das causas conhecidas de infertilidade masculina, que afeta de 1 a 2 % da população infértil masculina em geral, e de 7 a 13 % dos pacientes que apresentam azoospermia primária. Apresenta-se nas formas não-mosaicas (47,XXY) ou mosaicas (47,XXY/46,XY).

Como os resultados da injeção intracitoplasmática são eventualmente melhores que os da fertilização in vitro convencional para problemas femininos, sugeriu-se que todas as técnicas de reprodução assistida sejam substituídas por ela.

Avaliação

A importância da avaliação do homem e dos tratamentos andrológicos tem sido questionada, mesmo sabendo-se que doenças graves podem ser encontradas em homens inférteis e que são apenas descobertas por meio de uma avaliação cuidadosa e abrangente. Por exemplo, a incidência de câncer de testículo em 1.689 pacientes examinados consecutivamente na Alemanha devido à infertilidade primária foi de 0,5%, portanto muito mais alta do que os 0,005% registrados na população geral da mesma região. Consequentemente, a atitude de ignorar doenças potencialmente curáveis no homem e prosseguir com a técnica da injeção intracitoplasmática, como única opção para todos os problemas relacionados à infertilidade masculina, é uma atitude sem mérito, infundada e extremamente perigosa.

Mesmo que os resultados obtidos com a utilização da injeção intracitoplasmática sejam excelentes e a ampliação da escala de indicações seja muito convidativa, essa técnica continua invasiva, suprime os processos de seleção natural no momento da fertilização e, do ponto de vista custo-benefício, está muito aquém das opções de tratamento apropriadas para problemas de infertilidade masculina.

Além disso, médicos e cientistas envolvidos nessa técnica não conhecem os riscos genéticos e as implicações provenientes da aplicação dessa nova tecnologia para homens com oligozoospermia e azoospermia graves, nem as possíveis implicações para futuras gerações, já que de 10 a 15% dos homens com oligozoospermia e azoospermia possuem microdeleções no cromossomo Y.

Conhecimento atual sobre o problema

O tratamento da infertilidade deve envolver sempre o casal como um todo, independentemente do problema de origem e da tecnologia reprodutiva que possa ser indicada.

A última década testemunhou um progresso considerável quanto à compreensão do processo reprodutivo masculino em níveis biológicos, moleculares e genéticos. Isso fez com que a investigação da fisiologia do espermatozoide e a compreensão do processo de fertilização natural ganhassem grande importância. A recente introdução de marcadores de função espermática em sêmen fresco e criopreservado faz parte desse processo.

Em 30% dos casais que não conseguem engravidar, o homem é o único responsável pela causa de infertilidade, ao passo que em outros 20% dos casais existe uma combinação de fatores masculinos e femininos, portanto, pode-se dizer que problemas masculinos estão presentes em aproximadamente 50% dos casais inférteis.

Pelo fato de os problemas masculinos serem muito comuns, uma avaliação inicial minuciosa deve ser realizada, de forma que doenças potencialmente curáveis possam ser diagnosticadas e tratadas adequadamente. É essencial na investigação do homem infértil um histórico detalhado e um exame físico completo. Do ponto de vista laboratorial, duas análises seminais são fundamentais, embora os resultados da análise seminal simples não possam determinar anomalias funcionais dos espermatozoides.

A avaliação seminal deve ser realizada de maneira cuidadosa, pois ela fornece informações importantes sobre a espermatogênese e a permeabilidade do trato reprodutivo. Tradicionalmente, o diagnóstico de infertilidade masculina depende de uma avaliação descritiva dos parâmetros do ejaculado, com ênfase na concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides.

A filosofia fundamental dessa abordagem é que a fertilidade masculina pode ser definida em termos de um número mínimo de espermatozoides morfologicamente normais, com movimento progressivo, que deve ser excedido para que um determinado indivíduo seja considerado fértil. É necessário enfatizar que a análise seminal não é um teste de fertilidade. A avaliação de fertilidade é um fenômeno complexo, multifatorial que envolve a avaliação do casal.

Diretrizes de avaliação

Por razões de padronização e para que resultados obtidos em locais diferentes sejam comparáveis e confiáveis, os testes que envolvem sêmen devem ser realizados de acordo com diretrizes, como, por exemplo, as estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

De acordo com a OMS, são considerados anormais os seguintes valores da análise seminal:

  • Volume do ejaculado inferior a 2,0 ml.
  • Concentração de espermatozoides inferior a 20 x 106 por ml.
  • Número total de espermatozoides inferior a 40 milhões.
  • Motilidade dos espermatozoides inferior a 50% das células com progressão linear e grau de qualidade inferior a 2 (escala de 0 a 4).
  • Morfologia dos espermatozoides com formas normais abaixo de 30%.

Os termos oligozoospermia, astenozoospermia, teratozoospermia referem-se a anormalidades no número, na motilidade e na morfologia dos espermatozoides, respectivamente, ou a uma combinação deles.

A avaliação da morfologia requer mais habilidade e experiência do que a avaliação da densidade e da motilidade dos espermatozoides.

Conforme estabelecido pela OMS, a morfologia espermática pode ser classificada como normal (oval), amorfa (grande e pequena, algumas imperfeições), afilada, duplicada, e imatura. Este critério abre espaço para uma gama de classificações utilizadas por diversas instituições.

A introdução do critério estrito de Kruger e o estabelecimento de um ponto de corte de 14% para morfologia normal correlaciona-se com sucesso em ciclos de fertilização in vitro (FIV). Experiências clínicas revelaram que não é exatamente o número absoluto de espermatozoides que dá o prognóstico de fertilidade, mas a sua capacidade funcional.

Como resultado, testes in vitro foram desenvolvidos para monitorar a capacidade funcional dessas células, avaliando-se seu potencial para movimento, penetração em muco cervical, capacitação, reconhecimento da zona pelúcida, reação acrossômica, fusão espermatozoide-oócito e formação do pro-núcleo.

Além disso, foram desenvolvidos nos últimos anos diversos marcadores bioquímicos que fornecem informações sobre a eficiência da espermatogênese e a presença de estresse oxidativo. Outro exemplo de marcador biológico, cuja função é determinar as falhas de funcionamento dos espermatozoides, é o teste que mede a geração de radicais livres de oxigênio (ROS). Produzidas em níveis fisiológicos, essas moléculas são extremamente importantes para os espermatozoides, pois dão início ao processo de capacitação. Entretanto, quando produzidos em quantidades excessivas, oxidantes, como o peróxido de hidrogênio, podem interromper a função dos espermatozoides causando dano peroxidativo à membrana plasmática e inclusive alterações no DNA do espermatozoide.

Os espermatozoides são especialmente suscetíveis a tais danos e experiências realizadas com radicais livres de oxigênio após processamento seminal correlacionam-se com taxas de fertilização in vitro e in vivo.

O importante é ter sempre em mente que devemos tratar o casal antes de indicar qualquer tecnologia reprodutiva mais sofisticada, pois o casal poder ser infértil por ter alguma doença sistêmica que só vai ser descoberta numa avaliação rigorosa e bem sistematizada. Ou seja, existem várias causas potencialmente graves para a saúde do indivíduo e até fatais que podem ter como manifestação também um quadro de infertilidade.

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