Urologia

​​​​​​​​​​​​​​​​​​Doenças da Próstata

  • Entendendo a próstata

    A próstata é uma glândula e faz parte do aparelho reprodutor humano. Ela fica abaixo da bexiga e acima do reto, englobando toda a volta da primeira porção da uretra. A próstata colabora com a produção do fluido seminal que ajuda a carregar os espermatozoides durante a ejaculação. Um dos problemas mais comuns da próstata é o seu crescimento benigno, que, com o passar do tempo, pode comprimir a uretra e causar dificuldade para urinar.

  • Câncer de próstata

    Ninguém sabe exatamente o que causa o câncer de próstata. No entanto, sabe-se que não é uma doença contagiosa e que alguns fatores de risco fazem com que certos homens tenham mais chance do que outros de desenvolvê-la.

    O câncer de próstata é o tumor maligno mais comum do homem e estima-se nos Estados Unidos que na média um em cada seis homens vai desenvolver a doença.

    Idade – Idade é o fator mais importante, sendo incomum antes dos 45 anos e mais comum após os 60.

    História familiar – Se um parente de primeiro grau (pai ou irmão) já desenvolveu a doença, o risco é maior.

    Raça – Acredita-se que a questão racial possa ser importante no desenvolvimento do câncer de próstata. Nos Estados Unidos, a doença é mais comum entre negros. Mas isso não se repete necessariamente em outros países, nos quais há grupos descendentes de tribos africanas de diferentes etnias. No Oriente, de forma geral, é menos frequente. No entanto, essa baixa incidência pode não ter exclusivamente o fator racial como justificativa, já que orientais que migram para o Ocidente e adquirem hábitos locais, apresentam risco de câncer de próstata progressivamente maior nas gerações subsequentes.

    Dieta – Alguns estudos sugerem que o câncer de próstata está relacionado à dieta rica em carne e gordura animal, enquanto que a dieta rica em frutas e vegetais poderia ser um fator protetor. Condições como crescimento benigno da próstata, obesidade, tabagismo, ter realizado vasectomia, uma infecção viral da próstata e a falta de exercícios físicos não são considerados fatores de risco.

    Detecção precoce – Como o câncer de próstata localizado ou em estágio inicial normalmente não causa sintomas, deve-se tentar descobrir a doença antes de os sintomas aparecerem. Para isso, preconiza-se a realização do exame da próstata pelo toque retal. A coleta de um exame de sangue, o PSA (sigla em inglês para antígeno prostático específico) é um tema controverso no meio médico, embora a dosagem dessa substância seja um marcador importante para o câncer de próstata. Por um lado, o risco de falso-positivos pode estar associado a intervenções invasivas e desnecessárias. Mas, por outro, a detecção precoce está vinculada a uma perspectiva melhor da eliminação total do tumor. As diretrizes americanas sugerem que homens a partir dos 50 anos de idade procurem o urologista para investigar a saúde da glândula. Para aqueles com histórico de câncer na família recomenda-se aos 45 anos.

    • Exame de toque – Também conhecido por exame digital da próstata pelo reto, é realizado pelo médico para identificar áreas endurecidas na próstata e outras alterações que podem levá-lo a suspeitar de câncer. Dura poucos segundos e é indolor.
    • PSA – É mensurado no sangue e utilizado como marcador do câncer de próstata, sugerindo a presença da doença principalmente quando o valor total está maior que 2,5 ng/ml. No entanto, pode aumentar em outras doenças da próstata, como no crescimento benigno e na prostatite (infecção e inflamação da próstata). Existem outras frações do PSA (livre e ligadas a outras moléculas) e outros parâmetros que podem ajudar o médico a suspeitar de um eventual câncer de próstata, como a velocidade de crescimento do PSA (quanto que aumenta de ano para ano), a densidade do PSA (relação do resultado do exame com o tamanho da próstata) e o PSA esperado para a idade.

    Sintomas – A maior parte dos homens com câncer de próstata inicial não tem sintomas. O desconforto para urinar ou a presença de sangue na urina ou no esperma são mais relacionados ao crescimento benigno da próstata ou prostatite. Uma avaliação urológica muitas vezes é necessária para esclarecer a real origem desses sintomas.

    Diagnóstico – O câncer de próstata localizado não aparece na maior parte dos exames de imagem como ultrassom, tomografia, ressonância magnética e PET-SCAN. Portanto, o diagnóstico é feito através de biópsia (retirada de pequenos fragmentos por agulha fina introduzida pelo reto) guiada por ultrassom e feita com sedação. Os fragmentos removidos são analisados por um médico patologista que evidencia a existência ou não do problema.

    Este exame tornou-se padronizado e realizado rotineiramente nas melhores instituições, com baixo risco de complicações graves e com rápido retorno do indivíduo às suas atividades normais. Um exame de biópsia realizado não exclui totalmente a presença da doença e outras biópsias podem ser necessárias dependendo da análise de vários fatores de risco.

    Estágios da doença – Quando o diagnóstico é confirmado pela biópsia, é necessário realizar uma série de exames que irão determinar se a doença está localizada na próstata, se está um pouco além dos limites da próstata, ou se células malignas já se espalharam para outros órgãos.

    Opções de tratamento

    • Doença localizada – É o estágio que pode oferecer as maiores chances de cura. Existem algumas opções de manejo da doença a serem discutidas:
    • Cirurgia – É chamada de prostatectomia radical. Consiste na remoção completa da próstata, vesículas seminais e eventualmente dos gânglios linfáticos que possam estar comprometidos. Depois da remoção da glândula, a bexiga é conectada à uretra através de pontos e deixa-se uma sonda que sai pelo orifício do pênis. Esta sonda drena a urina, protege os pontos realizados e permanece após a cirurgia por um tempo que varia de cinco a 14 dias. Na cirurgia, pode-se ou não preservar os nervos responsáveis pela ereção que passam muito perto da próstata e isso depende principalmente das condições locais, principalmente da suspeita de invasão dos nervos pelo tumor. A cirurgia pode ser feita por três vias distintas: a via aberta convencional, a via laparoscópica ou a via perineal.
      • A via aberta consiste em uma incisão abdominal realizada abaixo da cicatriz umbilical até próxima do osso acima da base do pênis.
      • A via laparoscópica consiste em um acesso abdominal através de quatro ou cinco incisões de 5 mm a 10 mm, com insuflação de gás e visão do campo cirúrgico por um monitor conectado a uma microcâmera inserida no abdômen por um desses furos. Esta técnica pode ser realizada também com um auxílio de um robô (chamado Da Vinci).
      • A via perineal consiste em uma incisão entre o escroto e o ânus com acesso direto à próstata. Por esta via há a limitação da possibilidade de remoção dos gânglios. Não há consenso sobre qual a melhor via de acesso para a realização da prostatectomia radical e alguns cirurgiões têm mais experiência e/ou preferência por uma ou outra técnica. As vantagens e desvantagens de cada uma devem ser discutidas com o urologista.
    • Radioterapia – Consiste na aplicação de radiações direcionada para a próstata. Pode ser feita por radiação externa (conformacional 3-D e com intensidade modulada – IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy) ou por implante de sementes radioativas (braquiterapia) na próstata, que é feito sob anestesia.
    • Doença localmente avançada – Quando o tumor ultrapassa os limites da glândula, existem algumas possibilidades de tratamento a serem consideradas e discutidas, como o bloqueio do hormônio masculino por um período prévio, concomitante ou posterior à realização de cirurgia ou da radioterapia.
    • Doença metastática – Quando se identifica locais de disseminação do tumor para outros órgãos, como nos ossos, por exemplo, o tratamento pode ser o bloqueio do hormônio masculino (testosterona). As células malignas na próstata crescem estimuladas pela testosterona e o bloqueio desse hormônio pode fazer com que o tumor em qualquer local do corpo regrida e fique latente. Existem várias formas de realizar o bloqueio do hormônio e o procedimento a ser adotado, bem como seus possíveis efeitos colaterais, deve ser discutido com o médico. Quando a doença já não responde à hormonioterapia, a quimioterapia atual é eficaz no tratamento de sintomas e no aumento da expectativa de vida dos pacientes com câncer de próstata.

    Leia mais sobre câncer urológico.

  • Hiperplasia prostática benigna

    A hiperplasia prostática benigna é muito comum em homens adultos. Ela é caracterizada pelo crescimento nodular de uma das regiões da próstata, que geralmente ocorre a partir dos 40 anos. Por se localizar logo abaixo da bexiga e envolver a uretra, o crescimento da próstata pode comprimir a uretra, diminuindo o seu calibre e dificultando ou impedindo a passagem da urina. A urina estagnada favorece o aparecimento de infecções e de cálculos renais.

    As causas da hiperplasia prostática benigna ainda são desconhecidas. Entretanto, acredita-se que vários fatores simultâneos estejam envolvidos, como idade, história familiar, presença de níveis elevados de hormônios masculinos (testosterona) e alterações genéticas.

    Esta doença pode levar a um aumento tão importante do tamanho da próstata que o indivíduo passa a ter dificuldade em urinar e a ter sintomas relacionados à bexiga.

    Sintomas – Estão divididos em dois grupos e podem ser obstrutivos ou irritativos.

    • Obstrutivos – Relacionados à obstrução do fluxo urinário. Os mais comuns são:
      • Jato urinário fraco e intermitente (com interrupções).
      • Esforço para urinar.
      • Dificuldade ou demora em iniciar a micção.
      • Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
    • Irritativos – Relacionados à irritabilidade da bexiga, que é decorrente do aumento da massa muscular da bexiga. Os mais comuns são:
      • Aumento da frequência urinária.
      • Necessidade de acordar várias vezes à noite para urinar.
      • Presença de sangue na urina.
      • Dor e sensação de queimação no ato de urinar.
      • Necessidade urgente de urinar.

    Os sintomas obstrutivos e irritativos não estão relacionados apenas à hiperplasia prostática benigna. Portanto, o indivíduo que apresenta um ou mais desses sintomas deve procurar seu urologista para buscar o correto diagnóstico.

    Felizmente, sintomas que prejudicam a qualidade de vida ocorrem em até 30% dos homens acima dos 65 anos de idade e são passíveis de tratamento clínico por meio da utilização de medicamentos ou cirúrgico, ambos com elevado índice de sucesso.

    Para os indivíduos com sintomas miccionais, há vários tipos de avaliação:

    • Avaliação médica detalhada, com exame físico geral e urológico (incluindo toque retal).
    • Exames de sangue: ureia e creatinina, que permitem avaliar a função renal; PSA (antígeno prostático específico), para facilitar a avaliação de possíveis tumores de próstata.
    • Urina tipo I para avaliar a presença de sangue ou infecção urinária.
    • Exames de imagem, como a ultrassonografia, que permite avaliar a forma e a densidade da próstata, bem como a presença de resíduo elevado de urina na bexiga, após a micção.

    Outros exames podem? ser necessários (urodinâmica, uretrocistoscopia etc.) especialmente quando existem outras dificuldades associadas, como a diabetes ou doença neurológica, que podem ser causadoras de sintomas semelhantes aos da hiperplasia prostática benigna.

    Após a avaliação completa, o médico deve determinar se o indivíduo apresenta hiperplasia prostática benigna ou algum tipo de complicação relacionada a esse problema, e se há necessidade de tratamento.

    Tratamento – Pode ser clínico ou cirúrgico. A seleção do tratamento é feita tendo em vista as condições clínicas do paciente, o tamanho da próstata, os danos causados ao aparelho urinário, a gravidade dos sintomas, a presença de complicações relacionadas à hiperplasia prostática benigna e a preferência do indivíduo.

    Pacientes com sintomas leves, sem alterações significativas de qualidade de vida e sem complicações podem ser observados, com acompanhamento regular. Já para aqueles com sintomas moderados ou intensos está indicado o tratamento medicamentoso. Indivíduos com sintomas graves e/ou complicações da hiperplasia prostática benigna (retenção urinária persistente e refratária ao tratamento clínico, infecções urinárias frequentes, dilatação do sistema urinário, sangramento urinário persistente e associação de cálculos ou divertículos na bexiga) são candidatos ao tratamento cirúrgico.

    O tratamento medicamentoso pode ser realizado com dois tipos principais de medicação: os inibidores da 5-alfa-redutase (que bloqueiam a conversão da testosterona em sua forma ativa) e os alfa-bloqueadores, que reduzem o tônus muscular situado ao redor da próstata.

    A Ressecção Transuretral da Próstata (RTUP) é a cirurgia mais comumente utilizada para o tratamento da hiperplasia prostática benigna e consiste na retirada de fragmentos do tecido prostático por via uretral, com consequente desobstrução do fluxo urinário. Como é menos traumática que a cirurgia aberta, a RTUP propicia menor tempo de hospitalização e recuperação mais rápida do paciente.

    Entretanto, alguns pacientes necessitam cirurgia aberta para o tratamento da hiperplasia prostática benigna. As indicações mais comuns para cirurgia aberta são próstatas muito volumosas e a presença de cálculos dentro da bexiga. A cirurgia aberta mais utilizada é a prostatectomia suprapúbica, cuja retirada do adenoma da próstata é realizado por meio de uma abertura feita na bexiga.

    O tratamento da hiperplasia prostática benigna tem resultados muito satisfatórios, chegando à melhora significativa ou total dos sintomas em grande parte dos pacientes. Para isso, quanto mais cedo o diagnóstico é realizado, maior a chance de sucesso.

  • Prostatites

    Os processos inflamatórios e infecciosos da próstata são bastante comuns, correspondendo a cerca de 8% das consultas a urologistas.

    As infecções agudas da próstata são chamadas de prostatites agudas e têm como sintomas: febre, dor perineal e dificuldade ao urinar de início abrupto.

    Devem ser tratadas com antibióticos e, nestes pacientes, deve-se evitar a manipulação uretral. As sondagens vesicais e mesmo o exame de toque retal devem ser evitados, pois podem disseminar bactérias para a corrente sanguínea e provocar infecções graves, podendo chegar a sepse.

    Pacientes com queixas de dor crônica na região perineal, no abdômen inferior, no pênis ou nos testículos, principalmente quando associada a ardor discreto ao urinar e infecções do trato urinário de repetição, podem ser portadores de infecções ou inflamações da glândula prostática. Estes sintomas podem ainda ser decorrentes de alterações na condução nervosa da região perineal, condição conhecida como síndrome da dor pélvica crônica.

    Exames da secreção prostática obtida por massagem da glândula são os mais adequados para confirmar cada um dos diagnósticos e orientar tratamentos apropriados.

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