Urologia

​​​​​Azoospermias Obstrutivas

As azoospermias devem ser diferenciadas entre obstrutivas e não-obstrutivas.

Prevalência

  • 2% população geral.
  • 15% população infértil.
  • 12% população infértil com varicocele.

História

  • Fertilidade prévia.
  • Criptorquidia.
  • Torção de cordão espermático.
  • Orquite.​
  • Exposição a gonadotoxinas.
  • Epididimite.
  • Sinusite – bronquite.
  • Anosmia.​
  • Desenvolvimento sexual.

Exame físico

  • Tamanho dos testículos e consistência.
  • Vasos deferentes.
  • Epidídimos.​
  • Exame retal.
  • Avaliação neurológica.

Laboratório inicial

  • FSH.
  • Testosterona.
  • Prolactina.

Análise seminal em azoospermia

  • Volume.
  • Frutose.
  • Análise da urina pós-ejaculação.
  • Análise do sêmen pós-centrifugação.
Parâmetros a serem considerados como diferencial de azoospermias
HipogonadismoEugonadismo
Hipergonadotrófico (Falência testicular primária)Hipogonadotrófico (Doença hipotalâmica – hipofisária)Falência na espermatogêneseObstrução
Volume testicular (ml) nl/ ​nl
FSH (ng/ml) nl/ (grande variação)nl
LH (ng/ml) nl/ ​nl
Testosterona(ng/ml) NInl
PRL (ng /ml)(nl ​) NInl
Inibina B(pg/ml) (marcador + precoce) NInl
Volume do ejaculado (ml)(nl ​)nlNI
Frutose seminal (mg%)nlnlnl

* = Este subgrupo inclui pacientes com azoospermia devido a diferentes causas. Alguns com Síndrome de Sertoli.

Determinação do LH e testosterona deve ser realizada especialmente em casos de hipogonadismo.

Azoospermias obstrutivas

Diagnóstico e conduta

Na avaliação prévia à obtenção dos espermatozoides, antes do início do tratamento, se faz necessário que se observe se a causa da azoospermia é obstrutiva ou não-obstrutiva. Também é necessário que se exclua como causa da azoospermia a ejaculação retrógrada e outras anormalidades ejaculatórias, pois essas últimas podem ser solucionadas com procedimentos menos agressivos.

Em caso de ejaculação retrógrada, podemos isolar o esperma na urina através de cateterização vesical, utilizando o material obtido para a realização da inseminação intrauterina. Indivíduos com alterações funcionais podem ser tratados com terapia comportamental, medicamentosa, estimulação vibratória ou eletroestimulação. A história e o exame físico podem sugerir a causa da azoospermia. A presença de testículos de tamanho normal, com epidídimos endurecidos ou ausência de vasos deferentes, pode apontar para a presença de azoospermia obstrutiva.

A história de criptorquidia na presença de testículos de tamanho e consistência alterados podem sugerir azoospermia não obstrutiva, especialmente na presença de aumento dos níveis de FSH. Homens com azoospermia obstrutiva apresentam altos índices de sucesso na obtenção de espermatozoides, qualquer que seja a técnica empregada. Homens com azoospermia não-obstrutiva devem ser investigados do ponto de vista genético antes de qualquer conduta, pois apresentam uma chance de 15% a 20% de terem microdeleções do cromossomo Y e outros 20% de terem algum tipo de alteração no cariótipo.

A agenesia bilateral dos ductos deferentes é a anomalia congênita mais comum causando azoospermia obstrutiva, sendo encontrada em 1 a 2% dos homens inférteis. Entre 42 e 66% desses pacientes apresentam uma ou mais mutações genéticas de fibrose cística . Acima de 47% dos homens com obstrução idiopática do epidídimo apresentam mutações não severas de fibrose cística.

É muito importante a realização do teste de mutação dos genes de fibrose cística nas parceiras de indivíduos com ausência congênita dos vasos deferentes com obstrução idiopática dos epidídimos, uma vez que nem sempre mutações para o gene de fibrose cística podem ser detectados em testes rotineiros.

Para homens com azoospermia não obstrutiva, vários defeitos genéticos devem ser considerados; 13% ou mais podem apresentar microdeleções no cromossomo Y, incluindo deleções do DAZ (deleted in azoospermia). Outras anomalias cromossômicas, detectáveis na análise cariotípica, podem ser encontradas, interferindo nos resultados do ICSI.

Quando encontramos anormalidades genéticas, o parceiro deve ser submetido a aconselhamento genético antes da reprodução assistida, bem como ao aconselhamento psicológico.

Vasectomia e reversão de vasectomia

Mais de 30 milhões de casais no mundo usam a vasectomia como método de controle da natalidade, representando 8% de todos os métodos contraceptivos usados no mundo. Esta porcentagem é maior em países desenvolvidos.

Nos Estados Unidos tem se mantido constante (500 mil/ano), mas o número de pacientes que requisitam a reversão tem aumentado. Até 6-8% dos homens vasectomizados são submetidos à reversão. A reversão da vasectomia, por meio da vasovasostomia ou vasoepididimostomia, é considerada um procedimento com taxas de sucesso médio (gravidez) em torno de 60%.

As principais razões para realização de vasovasostomia são a reversão da vasectomia e nos casos de ligadura iatrogênica dos ductos deferentes. A vasovasostomia deve ser realizada, preferencialmente com microscópio microcirúrgico.

O tempo em anos decorrido entre a vasectomia e o momento da reversão, é um ponto crítico para o sucesso, pois quanto menor for este tempo maior a chance de retorno da fertilidade. Nas reversões até três anos após a vasectomia a chance de obter espermatozoides no ejaculado é de 97% e de gravidez 76%. Entre três e oito anos de vasectomia, as chances de gravidez são de 53%, entre oito e 14 anos é de 44% e vasectomias de mais de 14 anos a chance é de 31%.

Pacientes com espermograma normal pós vasovasostomia tem 65 a 70% de chance de engravidar a parceira. O importante é que as taxas de gravidez são sempre superiores àquelas obtidas por meio de reprodução assistida, portanto, mesmo para os pacientes com longo tempo pós-vasectomia, a reversão da vasectomia representa melhor opção com menores custos e melhor resultado de gravidez que fertilização assistida.

O fator limitante na indicação da reversão de vasectomia, não é o tempo de vasectomia, (desde que o urologista esteja habilitado a realizar uma vasoepididimostomia), mas sim a idade da parceira. O tempo para aparecer espermatozoides no ejaculado pode ser superior a seis meses.

A criopreservação dos espermatozoides achados no intraoperatório é aconselhável.

Relação entre tempo de obstrução (anos), permeabilidade e taxas de gestação para a vasovasanastomose microcirúrgica
Intervalo de tempo entre a vasectomia e a reversão PermeabilidadeTaxas de gestação
< 3 anos97%76%
3-8 anos88%53%
9-14 anos79%44%
< 15 anos71%30%

Dados de Belker AM, Thomas AJ, Fuchs EF, et al. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. J. Urol., 145: 505-511, 1991.

Vasovasoanastomose: resultado pós-operatório vs. intervalo de obstrução​:

Intervalo de Obstrução

Aspiração microcirúrgica dos espermatozoides do epidídimo (MESA)

Ao microscópio cirúrgico, um único túbulo epididimário é aberto e o sêmen é recuperado para reprodução assistida ou criopreservação. Os passos técnicos são semelhantes aos da epididimovasostomia sem anastomose. As indicações incluem pacientes com ausência congênita dos deferentes e a falha em procedimentos prévios de reversão de vasectomia, nos quais uma nova cirurgia não possa ser realizada.

As vantagens deste procedimento sobre as técnicas mais simples de recuperação de sêmen são as de que pode ser feito apenas uma vez no paciente, pois uma única coleta pode recuperar sêmen para até oito ciclos de ICSI, se necessário. Isso também permite que se planeje a estimulação ovariana na parceira em uma situação mais conveniente, com o sêmen criopreservado já garantido.

É importante que se feche o túbulo epididimário com uma sutura de nylon 10-0 e a túnica com uma sutura de nylon 9-0. Isto possibilita que procedimentos futuros, se necessários, sejam mais fáceis, criando menos cicatrizes. É imprescindível que haja sincronismo de toda a equipe de infertilidade para que o MESA tenha sucesso.

A seguir alguns exemplos de doenças associadas à infertilidade masculina. Elas evidenciam a necessidade de uma avaliação minuciosa do homem com infertilidade por um especialista para causas potencialmente curáveis. O tratamento dessas doenças pode proporcionar ao homem filhos biológicos de forma mais natural, sem se submeter a procedimentos com risco pouco calculado para sua parceira e para seus próprios descendentes.

Doenças associadas com infertilidade masculina
Doenças e distúrbios congênitos Mecanismo de ação provável
Distúrbios secretórios do epidídimo
Síndrome de Prune bellyDistúrbios na migração testicular
Deficiência dos receptores androgênicosParada do desenvolvimento da genitália
Distúrbios na migração testicularLesão testicular
Lesão testicularCistoadenoma de epidídimo
DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS-
Infecções-
Infecção de parótida (caxumba)Orquite
TuberculoseObstrução e orquite
BilharzíaseObstrução
GonorreiaObstrução (e orquite)
Epididimite por Clamídia trachomatisObstrução
FilarioseObstrução
TifoOrquite
InfluenzaOrquite
Febre ondulante (Brucelose)Orquite
SífilisOrquite
Pênfigo foliáceo na América do SulAzoospermia (obstrução)
Distúrbios endócrinos-
TireotoxicoseDistúrbios hormonais
Diabetes mellitusDisfunção erétil e distúrbios ejaculatórios
Insuficiência hepáticaDistúrbios hormonais
Insuficiência renalInsuficiência testicular e perda da libido
Insuficiência testicular secundáriaInsuficiência da hipófise; normalmente ocorre também deficiência de andrógenos
Adenoma cromófobo-
Adenoma cromófobo-
Astrocitoma-
Sarcoidose-
Teratoma-
Hamartoma-
Distúrbios neurológicos-
ParaplegiaDisfunção erétil e distúrbios de ejaculação; lesão nos espermatozoides e nas glândulas sexuais acessórias
Doenças crônicas do trato respiratório-
Bronquiectasia, Sinusite crônica e Bronquite crônica Podem estar associadas a anormalidades dos cílios dos espermatozoides na Síndrome dos cílios imóveis, situs inversus ou alterações secretórias no epidídimo (Síndrome de Young)

 


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