Dor e Distúrbios do Movimento

​​​​​​​Doença de Parkinson – Cirurgia

A falta de vários neurotransmissores, principalmente a dopamina, produz alterações no funcionamento dos circuitos cerebrais tornando algumas regiões hiperativas, enquanto outras são excessivamente inibidas.

As primeiras tentativas de tratamento da doença de Parkinson foram fundamentadas em procedimentos de microlesões nas regiões hiperativas, produzindo melhora dos sintomas da doença. A técnica operatória avançou muito depois da introdução dos aparelhos estereotácticos desenhados para guiar as intervenções, aumentando a precisão e diminuindo os efeitos adversos e complicações relacionadas à cirurgia.

Atualmente, od equipamentos têm interface com computadores dentro da sala cirúrgica. Bem mais modernos e versáteis do que os primeiros equipamentos da década de 1940, são fundamentais nas cirurgias de Parkinson.

Desde o início do desenvolvimento da cirurgia funcional, o método estereotáctico, que proporciona localização milimétrica de qualquer região do cérebro, foi aplicado e proporcionou, com a cirurgia ablativa (microlesões), bons resultados no tratamento sintomático da doença de Parkinson e de movimentos anormais, como tremores de outra natureza e das distonias.

As talamotomias (microlesões no tálamo) tinham a função de abolir o tremor de modo muito eficaz. No entanto, observaram-se complicações frequentes, como alterações de fala, quando realizadas em ambos os lados. Atualmente, são raramente realizadas.

A palidotomia (lesão do globo pálido interno), por sua vez, era orientada ao tratamento de rigidez, bradicinesia e também tremor parkinsoniano. Complicações e perdas funcionais, como alterações de fala e constrição dos campos visuais, também foram relatadas em procedimentos bilaterais.

Medicamento Levodopa

Com o advento da Levodopa, na década se 1970, imaginou-se que a cura da doença de Parkinson havia sido descoberta, o que desacelerou a expansão da cirurgia funcional. No entanto, a observação clínica dos pacientes sob ingestão crônica de Levodopa ao longo dos anos mostrou que havia necessidade de aumento progressivo das doses para manter o alívio dos sintomas, assim como o aparecimento de flutuações motoras imprevisíveis e discinesias (movimentos involuntários) graves induzidas pela medicação.

Essas observações levaram à procura de novos métodos de tratamento. Apesar de várias medicações terem sido disponibilizadas para uso clínico, nenhuma delas alcançou o benefício sintomático que a Levodopa promove nos doentes com doença de Parkinson.

Avanços

O desenvolvimento de métodos de estimulação elétrica intraoperatória, avaliação da impedância tecidual e a introdução de radiofrequência para a indução das lesões tornaram os procedimentos ablativos do sistema nervoso central mais seguros.

Com a introdução da ventriculografia (contrastação dos ventrículos cerebrais), associada à cirurgia estereotáctica e, posteriormente, da estereotomografia, a precisão e a seletividade dos procedimentos encefálicos aumentou e com ela houve também a melhora dos resultados.

Paralelamente, o aperfeiçoamento da informática e de sua aplicação na área médica refletiu no progresso de técnicas de reconstrução de imagens e de sua fusão com atlas de anatomia funcional e estereotaxia, tornando o método de localização anatômica mais preciso, e eliminou as complicações inerentes à ventriculografia.

Hoje, o domínio de algoritmos de correção matemática de distorções de imagem de ressonância magnética e a fusão com a tomografia computadorizada adicionaram aos métodos de localização anatômica a chance de visualizar estruturas intracerebrais, possibilitando a determinação de alvos por visão direta.

Após a extraordinária descoberta dos efeitos benéficos da estimulação cerebral profunda, a qual poderia mimetizar os efeitos de microlesões, mas com vantagem da reversibilidade, a cirurgia funcional ganhou novos horizontes para o tratamento de sintomas bilaterais em pacientes com doença de Parkinson, sem maiores riscos relacionados a lesão.

Estimulação elétrica

Utilizando eletródios de estimulação cerebral com pequenos contatos de platina-irídio e geradores de corrente elétrica miniaturizados e totalmente implantáveis, propôs-se à estimulação elétrica de longo termo como uma alternativa a lesões para tratamento destes doentes.

Enquanto implantes bilaterais no tálamo revelaram-se eficazes no tratamento do tremor, quando realizados no globo-pálido interno, observa-se bons resultados no tratamento da rigidez dos membros, da lentidão nos movimentos (bradicinesia), discinesias induzidas por levodopa (movimentos involuntários) e menor efeito do tremor.

No entanto, a estimulação bilateral do núcleo subtalâmico de Luys, além de ser eficaz no tratamento dos sintomas cardinais da doença de Parkinson (rigidez, bradicinesia e tremor), também inclui as alterações axiais (equilíbrio, marcha e fala), fazendo deste o alvo preferencial no tratamento cirúrgico da doença de Parkinson na atualidade.

Deste modo, a natureza conservadora e reversível da neuroestimulação e a possibilidade de ajustes dos parâmetros de estimulação de acordo com as necessidades clínicas dos pacientes ao longo do tempo, aliada a sua reversibilidade, tornaram-na um instrumento seguro e eficaz. Esse processo também ajuda a evitar complicações das cirurgias de microlesões bilaterais.

É possível atualmente manter o tratamento com neuroestimulador por vários anos por conta de baterias de longa duração. A equipe do Sírio-Libanês recentemente propôs um método simples de reprogramação de parâmetros de estimulação que leva a menor consumo de energia por parte do estimulador, aumentando sua duração.

A peculiaridade da cirurgia funcional no tratamento de movimentos anormais (doença de Parkinson, distonias e tremores) é que o resultado favorável dos procedimentos está intimamente relacionado à precisão no alvo de implante. Portanto, o refinamento dos alvos sempre foi o grande desafio nos procedimentos estereotácticos.

Os métodos anatômicos de localização foram aprimorados com o desenvolvimento de imagens do sistema nervoso cada vez mais detalhadas. No entanto, os métodos fisiológicos de mapeamento apresentam maior resolução em regiões restritas, pois são baseados nas características do tecido neural e na atividade neuronal em cada núcleo subcortical.

Atualmente, o registro da atividade neuronal é realizado rotineiramente com auxílio de microeletródios de tungstênio, que são capazes de captar a atividade elétrica de poucos neurônios em seu entorno. Como a resolução temporal dos registros neuronais é da ordem de milissegundos, é possível relacionar a atividade de cada neurônio da estrutura mapeada com os movimentos de segmentos do corpo.

Com isso, as áreas especificas relacionadas ao tremor ou a movimentação ativa ou passiva de músculos e articulações podem ser registradas e sua atividade relacionada com as coordenadas estereotáxicas do ponto em que se está captando atividade neuronal.

Esta correlação proporciona o refinamento da técnica de localização de alvos com dados fisiológicos de regiões particulares de cada núcleo, que são adicionados às informações anatômicas para a determinação de alvos.

Hoje são utilizados registros em múltiplos canais capazes de captar a atividade de muitos neurônios simultaneamente, o que aumenta a precisão e diminui o tempo de registro durante a cirurgia.

A cirurgia funcional é uma das especialidades que mais cresce na neurologia por se tratar de procedimentos que reestabelecem a função de sistemas neurais. Isso repercute diretamente na melhora da função global do indivíduo, aliando-se às reabilitações a às medicações.

 


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