Estimulação ovariana para fertilização in vitro

O objetivo da estimulação ovariana é obter um maior número de óvulos para aumentar a chance de ter embriões de boa qualidade e de engravidar.

Habitualmente a estimulação ovariana é iniciada entre 1º e 3º dia da menstruação com gonodotrofinas, medicações subcutâneas que estimulam o crescimento dos folículos ovarianos. A dose é definida de acordo com a idade, reserva ovariana e tratamento indicado.

Para impedir que a ovulação ocorra, antes da programação da coleta de óvulos, são utilizados análogos de GnRH, agonistas ou antagonistas. O medicamento e momento de início variam de acordo com o protocolo de estimulação escolhido.

A aspiração folicular para coleta de óvulos é realizada após 35-36h após desencadeamento da ovulação com hCG ou Análogo de GnRH. A escolha é feita de acordo com a resposta ovariana a estimulação e programação do tratamento (transferência fresco de embriões ou congelamento de óvulos/embriões).

Inseminação Intrauterina

Trata-se de um procedimento por meio do qual o sêmen é preparado e inserido diretamente no interior do útero com o auxílio de um cateter com o objetivo de facilitar a ascensão dos espermatozoides até as tubas uterinas, local onde ocorre a fertilização do óvulo. A ovulação da paciente é estimulada e o controle é feito por meio de exames de ultrassom. O procedimento é realizado próximo ao momento da ovulação.

O tratamento é indicado quando se verifica a presença de fator masculino leve ou infertilidade sem causa aparente. A paciente deve ter pelo menos uma tuba uterina pérvia.

A inseminação também pode ser realizada com sêmen de doador.

Congelamento de tecido ovariano

A criopreservação de tecido ovariano é uma forma de preservação da fertilidade e é a única técnica viável nos casos de pacientes que necessitam de quimioterapia imediata ou para pacientes pré-púberes, que por algum motivo terão a fertilidade comprometida. Deve ser realizada antes do início do tratamento oncológico. A técnica não pode ser aplicada em pacientes com determinados tipos de canceres, como aqueles do tecido sanguíneo, devido os riscos de reintrodução de células cancerosas após o transplante.

O método mais comum para obtenção de tecido ovariano é por videolaparoscopia. Fragmentos do córtex ovariano, onde estão localizados folículos primordiais, são retirados, preparados e criopreservados.

O transplante pode ser ortotópico (mesma região do ovário) ou heterotópico (outra região, como o antebraço ou parede abdominal). Quando ortotópico, a gestação natural pode ser obtida. Nos demais casos ou quando não for obtida gestação natural, a estimulação ovariana e fertilização in vitro pode ser indicada. Em todos os casos, além da possibilidade de gestação, a função hormonal ovariana pode ser reestabelecida.

Avaliação do endométrio

O endométrio é o revestimento interno do útero, local onde o embrião implanta. A avaliação endometrial é de extrema importância para a investigação de infertilidade. Essa avaliação é inclui: ultrassom transvaginal (aspecto e espessura), histeroscopia (visualização direta da cavidade), histerossonografia (avaliação por ultrassom após distensão da cavidade com soro fisiológico), teste de receptividade endometrial (ERA – Endometrial Receptivity Array – avalia a receptividade endometrial através de uma biópsia) e avaliação do microbioma e de endometrite crônica (análise genômica do endométrio após biópsia).

Procedimentos Cirúrgicos

Algumas doenças podem influenciar direta ou indiretamente a fertilidade e o resultado dos tratamentos de reprodução assistida. Assim, um procedimento cirúrgico pode ser indicado.

A endometriose pode afetar a fertilidade principalmente por causar aderências nos órgãos reprodutores femininos e também por prejudicar o processo de ovulação e de implantação do embrião. O tratamento indicado se baseia na idade da paciente, queixa de dor, localização e extensão da doença e desejo reprodutivo.

Os miomas são tumores benignos que ocorrem no útero. De acordo com o tamanho e a localização, os miomas apresentam ou não sintomas como cólicas fortes, dores nas relações sexuais e menstruações longas e volumosas, acompanhadas ou não de coágulos de sangue. O mioma deve ser tratado quando apresentar sintomas ou quando sua localização e tamanho possam ter relação com infertilidade. Uma das formas mais eficientes de combater o mioma preservando a fertilidade é a miomectomia.

Pólipos endometriais são tumores benignos do útero que provocam uma alteração da anatomia normal da cavidade endometrial. Com isso, há uma dificuldade para que o embrião se implante. Pode ser realizada a polipectomia por histeroscopia.

Relação Sexual Programada

Nesse procedimento estimulam-se os ovários da paciente com medicação oral ou subcutânea e controla-se o momento correto da ovulação por meio de exames de ultrassom. Dessa maneira, é possível orientar o momento correto para o casal ter relação sexual. Costuma ser indicado para casais inférteis com tubas uterinas normais e com a análise seminal também normal ou pouco alterada. Esse tipo de procedimento é mais frequente quando existe alguma dificuldade na ovulação da paciente ou fator masculino leve.

Oncofertilidade

No tratamento oncológico, a preservação da fertilidade também é um ponto importante a ser discutido com o médico.

Os tratamentos oncológicos (quimioterapia e radioterapia) podem causar danos ao tecido ovariano e testicular, com diferentes graus de comprometimento da fertilidade. Assim, após o final do tratamento oncológico, do ponto de vista reprodutivo, pode haver: fertilidade normal, infertilidade temporária, diminuição da fertilidade e infertilidade permanente.

Há muitas maneiras de se preservar a fertilidade antes de um tratamento oncológico. A escolha da forma mais adequada depende do tratamento proposto e do tempo hábil antes de seu início, sem que haja comprometimento da saúde do paciente.

As opções são: criopreservação de óvulos, criopreservação de espermatozoides, criopreservação de embriões e criopreservação de tecido ovariano, supressão da função ovariana e transposição ovariana.

Tratamento de Azoospermia

Os espermatozoides são produzidos nos testículos e ficam depositados nos epidídimos. A ausência de espermatozoides no sêmen ejaculado é chamada de azoospermia e é classifica como:

• Não obstrutiva: não produção de espermatozóides pelos testículos por defeitos congênitos dos testículos, radiação, torções, criptorquidias (quando o testículo não desce para bolsa testicular) ou danos externos.
• Obstrutiva: bloqueio do sistema de transporte do esperma que pode ocorrer por danos, vasectomia ou anormalidades do epidídimo ou canais deferentes. Quando o homem não apresentar espermatozoides no sêmen ejaculado, um procedimento cirúrgico pode ser utilizado para obter espermatozoides. O material é avaliado imediatamente pelos embriologistas, que conseguem identificar os espermatozoides que serão utilizados na ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides).