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Medicina Avançada - EspecialidadesMastologiaCirurgias mamárias

 

Mastologia

​​​​​​​​​​​​​Cirurgias mamárias

Existem basicamente três formas de cirurgias mamárias para tratamento de câncer:

  • Mastectomia.
  • Adenectomia.
  • Ressecção segmentar (ou quatrantectomia).

Esses procedimentos quase sempre são acompanhados da dissecção (exploração) de linfonodos axilares total ou parcial, guiada pela biópsia de linfonodo sentinela.

Ressecção segmentar de mama

 

Cirurgia radioguiada. ROLL

Injeção de radiofármaco para cirurgia radioguiada

Mastectomia

A mastectomia é a retirada total da mama, com pele, aréola e mamilo. É a opção mais segura para tumores extensos. Quando é realizada atualmente é quase sempre acompanhada de ​​​​​reconstrução mamária imediata, que proporciona resultados bastante satisfatórios.

A retirada de uma quantidade limitada de pele, incluindo a remoção de aréola e mamilo, recebe o nome de mastectomia preservadora de pele (skin-sparing mastectomy). Esta variante é muito usada para tumores de localização central e não muito grandes.

Adenectomia

Outra modificação da mastectomia é a adenectomia mamária, com a retirada de todo o corpo glandular, porém preservando-se na íntegra a pele, a aréola e o mamilo. Pode ser executado para tumores pré-infiltrativos, ou para pequenos tumores multicêntricos, sempre que as lesões estiverem a pelo menos 2 cm da aréola.

A ​​​​​​​ressonância magnética prévia à cirurgia é recurso importantíssimo para autorizar a prática desta cirurgia, a qual é seguida de reconstrução, geralmente pela colocação de implante de silicone. A adenectomia pode, ainda, ser combinada com extração de pele supratumoral, quando o tumor estiver longe da aréola e for superficial.

Ressecção segmentar (quadrantectomia)

Para carcinomas de até 3 cm (ou mais em mamas muito volumosas), consegue-se praticamente as mesmas taxas de controle local com a cirurgia de remoção parcial de mama, chamada de ressecção segmentar ou quadrantectomia.

Nesta técnica, a remoção inclui o tumor, com pelo menos 2 cm de margem para cada lado, a pele acima do tumor (supratumoral) e a fáscia do músculo peitoral maior.

A presença do médico patologista na sala cirúrgica para garantir que as margens do tecido retirado estão livres de neoplasia é fundamental para o êxito desta operação.

A ressecção segmentar deve ser complementada pela radioterapia, de forma a reduzir o risco de recidiva local da doença. O tratamento com radiação pode ser realizado na forma tradicional, com 25 aplicações em toda a mama, ou ainda durante a cirurgia (RT intraoperatória), em dose única. Esta última modalidade irradia apenas parte da mama, a região adjacente ao tumor, e é boa opção para casos bem selecionados.

 

Radioterapia intraoperatória

Definição do tipo de cirurgia

Não existe uma cirurgia ideal para todas as pacientes. A escolha do tipo de cirurgia é individualizada, analisando-se o tamanho da mama e o tipo, a localização e as dimensões do tumor​. E, acima de tudo, deve-se ouvir e respeitar a opinião da paciente, após ter sido bem informada e ter recebido todos os esclarecimentos necessários.

Dissecção axilar seletiva

A dissecção de linfonodos (gânglios) axilares é necessária porque os carcinomas de mama se disseminam por essa via. A retirada dos linfonodos infiltrados pela neoplasia é importante para evitar retorno do tumor (recidiva) na axila, além de oferecer parâmetros prognósticos da doença, fundamentais para se entender a necessidade de tratamentos adicionais.

Até o final dos anos 90, a retirada dos linfonodos da axila era sempre completa, removendo-se em média 20 linfonodos por paciente. Este procedimento acabava se mostrando exagerado para a maioria das mulheres, visto que, por exemplo, para um tumor de 2 cm, a chance de existir pelo menos um linfonodo afetado é de aproximadamente 20%.

A dissecção axilar total favorece, ainda, o aparecimento de alguns inconvenientes, como sensação de peso no braço, diminuição de sensibilidade e tendência a inchaço e infecções.

Atualmente é realizada a dissecção axilar seletiva, baseada na biópsia do linfonodo sentinela, que é, por definição, o primeiro linfonodo a receber a drenagem da mama onde está localizado o tumor. Sua identificação, biópsia e avaliação microscópica no momento da cirurgia permitem definir a extensão da dissecção axilar. Na presença de células neoplásicas acometendo o linfonodo sentinela, a retirada dos demais linfonodos axilares está indicada. Por outro lado, se ele estiver livre, a dissecção linfonodal axilar não deve ser realizada.

O linfonodo sentinela pode ser identificado por meio da injeção retroareolar ou peritumoral de corantes vitais (como o azul patente) ou de radiofármaco (tecnécio 99m).

 

Linfonodo sentinela

Para tumores com diâmetro inferior a 2 cm, a capacidade do linfonodo sentinela predizer o estado da axila é de praticamente 100%. Para tumores maiores, o índice de falso-negativos gira em torno de 5%.

A dissecção axilar seletiva orientada pelo linfonodo sentinela é uma conduta válida para tumores iniciais com até 3 cm de diâmetro, desde que haja a disponibilidade de materiais e a equipe médica esteja treinada. Para tumores maiores recomenda-se realizar a dissecção total.​​