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Medicina Avançada - EspecialidadesUrologiaIncontinência Urinária Masculina

 

Urologia

​​​​Incontinência Urinária Masculina​​

A incontinência urinária é uma condição que afeta dramaticamente a qualidade de vida, comprometendo o bem-estar físico, emocional, psicológico e social. A incontinência urinária pode acometer indivíduos de todas as idades, de ambos os sexos e de todos os níveis socia​is e econômicos.

Normalmente existe uma perfeita coordenação entre a bexiga e o esfíncter (músculo que funciona como uma válvula que fecha a uretra, impedindo a saída da urina). A maioria das pessoas possui completo controle sobre esse processo, permitindo o enchimento da bexiga entre 400 ml e 500 ml, sem que ocorram perdas urinárias. Na fase de enchimento, a bexiga está relaxada e o esfíncter contraído. Na fase de esvaziamento da bexiga, é necessária uma perfeita coordenação entre a contração do músculo da bexiga e o relaxamento do esfíncter. Esta coordenação é chamada de sinergismo vesicoesfincteriano.

Incontinência urinária nos homens

As causas da incontinência urinária masculina são variadas e a identificação da origem é essencial para o tratamento adequado. Em homens sem problemas neurológicos, a incontinência urinária está na maioria das vezes associada à história de cirurgias prostáticas. Durante estas cirurgias pode haver lesão do esfíncter ou do nervo responsável pelo seu funcionamento levando a perdas urinárias. As perdas também podem decorrer de um excesso de contrações da bexiga durante o enchimento ou mesmo de transbordamento da urina.

Aproximadamente 1% dos pacientes submetidos à ressecção transuretral da próstata evoluem com incontinência urinária após a cirurgia. Nos pacientes submetidos à prostatectomia radical (remoção completa da próstata) esta complicação pode ocorrer entre 2% a 10% dos casos.

Como pacientes com hiperplasia benigna da próstata esperam que a cirurgia alivie os sintomas urinários, qualquer grau de incontinência urinária pós-operatória é pouco tolerado. Nos pacientes submetidos à cirurgia radical, a incontinência pós-operatória pode ser transitória. Quando a incontinência se mantém por tempo mais prolongado geralmente é necessária uma cirurgia de correção da incontinência que muitas vezes consiste na colocação de um esfíncter artificial.

Alguns pacientes submetidos à prostatectomia podem apresentar, nas primeiras semanas após a retirada da sonda, urgência para urinar, uma frequência miccional aumentada e até mesmo incontinência por contrações da bexiga durante seu enchimento denominada incontinência de urgência. Nesta fase, é importante excluir duas condições que podem causar estas manifestações, que são infecção urinária e obstrução do local onde se suturou a uretra à bexiga (anastomose uretrovesical) após a retirada da próstata impedindo o paciente de urinar e causando perdas por transbordamento.

Causas da incontinência

Antes de determinar o tratamento, o médico deve ser capaz de identificar a causa da incontinência urinária. Clique para saber mais.

  • Incontinência urinária por transbordamento

    Em geral, a incontinência urinária por transbordamento está relacionada à presença de obstrução da saída da urina, que pode decorrer de obstrução prostática, estreitamento da uretra ou, em casos de cirurgia da próstata, de estreitamento da anastomose uretrovesical. Nesses casos, exames complementares, como o ultrassom e o estudo urodinâmico, são essenciais para o diagnóstico.

    Tratamento – Os pacientes com incontinência secundária à obstrução devem ser inicialmente tratados por meio de procedimentos endoscópicos para desobstrução da via urinária, como a ressecção transuretral ou abertura de eventuais estreitamentos da uretra. Quando existe problema vesical associado como uma falta de contração da bexiga pode ser necessário o cateterismo intermitente, que consiste na passagem periódica de sondas (até 4x ao dia) para esvaziamento periódico da bexiga, evitando-se o transbordamento.

  • Incontinência urinária por urgência

    Sintomas como o aumento da frequência das micções e a necessidade urgente de urinar são manifestações que sugerem a hiperatividade da bexiga. A hiperatividade da bexiga ocorre entre 53% a 80% dos pacientes que apresentam obstrução prostática. Após o tratamento desta obstrução por meio de ressecção transuretral (raspagem da próstata) ou de prostatectomia radical, três de cada quatro destes pacientes deixarão de ter os sintomas relacionados à hiperatividade da bexiga.

    Vale lembrar ainda que a hiperatividade detrusora (bexiga que se contrai durante a fase de enchimento) pode ser consequência de infecção urinária, de câncer oculto de bexiga ou próstata ou doenças neurológicas, problemas que devem ser pesquisados em todos os pacientes com incontinência urinária.

    Terapia comportamental e reabilitação do assoalho pélvico – Deve ser vista como a primeira linha de tratamento desse tipo de incontinência. Entre as medidas estão a ingestão de líquidos em menor quantidade, a micção programada, tratamento da constipação, mudança de hábitos alimentares e exercícios pélvicos.

    Medicamentos – As principais drogas no tratamento da hiperatividade da bexiga são os anticolinérgicos, que causam a inibição da produção de acetilcolina que é a principal responsável pela contração dos músculos. Os principais efeitos adversos são boca seca, constipação intestinal e visão turva. Essas drogas estão contraindicadas nos casos de glaucoma de ângulo fechado, não operados. Dentre as drogas disponíveis no Brasil estão a oxibutinina; a tolterodina; e mais recentemente a darifenacina.

    Eletroestimulação – Os mecanismos de ação da eletroestimulação ainda são pouco compreendidos. Uma das teorias defende que a estimulação dos nervos da pelve levaria, de modo reflexo, à inibição da contração da bexiga durante a fase de enchimento.

    Toxina botulínica – Tipo A (botox) – É uma neurotoxina produzida pelo Clostridium botulinum, que se liga às terminações nervosas impedindo a contração da musculatura da bexiga, diminuindo sua hiperatividade. Cerca de 10% dos pacientes podem ter problemas para urinar, após a aplicação do Botox. Com isso, antes do procedimento, todos os pacientes devem ser alertados da possibilidade de não conseguirem urinar espontaneamente, necessitando da utilização de uma sonda para drenar a bexiga, até que os seus efeitos diminuam. Os efeitos da melhora permanecem por nove a 12 meses, sendo necessárias reaplicações periódicas.

    Neuromodulação sacral – É realizada atualmente por meio de um dispositivo conhecido como InterStim, semelhante a um marca-passo cardíaco, que é implantado no região sacral (região lombar). Ele atua modulando os estímulos nervosos da bexiga, melhorando o controle da hiperatividade do músculo.

    Ampliação vesical com alça intestinal – A ampliação vesical com alça intestinal visa o aumento da capacidade vesical. A sua indicação é reservada para casos nos quais as medidas menos invasivas falharam no restabelecimento da qualidade de vida e quando a baixa capacidade da bexiga gera altas pressões que podem provocar lesões dos rins.

  • Incontinência urinaria de esforço

    A incompetência esfincteriana observada após ressecção transuretral da próstata geralmente decorre de trauma do esfíncter pela manipulação do aparelho de ressecção. Na prostatectomia radical, a lesão do esfíncter estriado pode ocorrer no momento da retirada da porção apical da próstata.

    Tratamento – Os pacientes com incompetência esfincteriana podem ser inicialmente tratados com o emprego de exercícios de Kegel, que fortalecem os músculos da pelve, estimulação elétrica e biofeedback. Estas formas de tratamento parecem antecipar a recuperação da continência urinária.

    Geralmente, o tratamento cirúrgico deve ser indicado cerca de seis a 12 meses após a prostatectomia. Basicamente, há quatro formas de abordagem cirúrgica nos casos de incontinência por incompetência esfincteriana: injeções periuretrais, balões periuretrais, sling posicionado na uretra bulbar e esfíncter artificial.

    Injeções periuretrais – Consiste na injeção de substâncias sob a pele da uretra, entre o colo vesical (saída da bexiga) e o esfíncter externo. Pelo fato de ser um procedimento minimamente invasivo e por ser bem tolerada, a terapia com injeção periuretral pode ser utilizada por homens com incontinência persistente. Contudo, os pacientes devem ser informados de que os resultados são limitados e tendem a decair com o passar do tempo.

    Balões periuretrais (ProACTTM) – São balões implantados ao redor da uretra que causam compressão da mesma para evitar perdas urinárias (figura 1). São implantados por meio de procedimento cirúrgico minimamente invasivo.

    Slings – O tratamento com Sling uretral se baseia na compressão da parte inferior da uretra com uma faixa de material sintético ou retirado do próprio músculo do paciente. A faixa é fixada no abdômen do paciente de modo a comprimir a uretra e evitar as perdas urinárias (figura 2). Esse procedimento ainda necessita de mais e prolongados estudos para melhor definição do tratamento. Os pacientes que parecem ser melhores candidatos à técnica são aqueles com incontinência leve à moderada (um a cinco absorventes /dia), sem radioterapia prévia e com pressão de perda elevada durante testes de esforço.

    Esfíncter artificial – Atualmente é o recurso mais indicado para o tratamento da incontinência urinária masculina. Trata-se de um sistema de compressão uretral que permite ao paciente realizar a descompressão no momento da micção. O esfíncter artificial é implantado ao redor da uretra e preenchido com um líquido que comprime a mesma. Ele é conectado a uma válvula de abrir e fechar que possibilita a descompressão da uretra quando o paciente quer urinar. Normalmente esta válvula fica localizada abaixo da pele do escroto e o paciente pode localizá-la facilmente por palpação quando deseja urinar.​

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