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 Cirurgia

Existem basicamente três formas de cirurgias mamárias para tratamento de câncer:

  • ressecção segmentar (ou quadrantectomia)
  • adenectomia
  • mastectomia

Estes procedimentos quase sempre são acompanhados da dissecção de linfonodos axilares, total ou parcial guiada pela biópsia de linfonodo sentinela.

Ressecção segmentar de mama  Ressecção segmentar de mama Ressecção segmentar de mama

Cirurgia radioguiada. ROLL. Cirurgia radioguiada. ROLL.
Injeção de radiofármaco para cirurgia radioguiada. Injeção de radiofármaco para cirurgia radioguiada.

A mastectomia é a retira total da mama, com pele, aréola e mamilo. É a opção mais segura para tumores extensos. Atualmente quando é realizada é quase sempre acompanhada de reconstrução mamária imediata, que proporciona resultados bastante satisfatórios.

Quando se retira pouca pele, mas inclui a remoção de aréola e mamilo, realiza-se uma mastectomia preservadora de pele (skin-sparing mastectomy). Esta variante é muito usada para tumores de localização central e não muito grandes.

Radioterapia intraoperatória Radioterapia intraoperatória

Outra modificação da mastectomia é a adenectomia mamária, com a retirada de todo o corpo glandular, porém preservando-se na íntegra a pele, a aréola e o mamilo. Pode ser executado para tumores pré-infiltrativos, ou para pequenos tumores multicêntricos, sempre que as lesões estiverem a pelo menos 2 cm da aréola. A ressonância magnética prévia à cirurgia é recurso importantíssimo para autorizar à prática desta cirurgia, a qual é seguida de reconstrução, geralmente pela colocação de implante de silicone. A adenectomia pode, ainda, ser combinada com extração de pele supratumoral, quando o tumor estiver longe da aréola e for superficial.

Para carcinomas até 3 cm (ou mais em mamas muito volumosas), conseguem-se praticamente as mesmas taxas de controle local com a cirurgia de remoção parcial de mama, chamada de ressecção segmentar ou quadrantectomia.

Nesta técnica a remoção inclui o tumor, com pelo menos 2 cm de margem para cada lado, a pele supratumoral e a fáscia do músculo peitoral maior. A presença do médico patologista na sala cirúrgica para garantir que as margens do tecido retirado estão livres de neoplasia é fundamental para o êxito desta operação.

Quando se faz uma ressecção segmentar é consenso que se deva realizar radioterapia complementar, seja na forma tradicional, com 25 aplicações em toda a mama, seja na forma intraoperatória em dose única. Esta última modalidade irradia apenas parte da mama, a região adjacente ao tumor, e é boa opção para casos bem selecionados.

Não existe uma cirurgia ideal para todas as pacientes. A escol​ha do tipo de cirurgia é individualizada, analisando-se tamanho do tumor e da mama, tipo de tumor, e acima de tudo, respeitando-se a opinião da paciente, após ter sido bem informada e recebido os esclarecimentos necessários.

No tocante à dissecção de linfonodos (gânglios) axilares, esta se justifica, porque é por esta via que os carcinomas de mama se disseminam. A extirpação dos linfonodos infiltrados pela neoplasia é importante para evitar recidiva na axila, para demarcar parâmetro prognóstico e orientar a necessidade e até o esquema de quimioterapia.

Até o final dos anos 90 a retirada dos linfonodos da axila era sempre completa, removendo-se em média 20 linfonodos por paciente. Este procedimento era exagerado para a maioria das mulheres, visto que, por exemplo, para um tumor de 2 cm, a chance de existir pelo menos 1 linfonodo afetado é de aproximadamente 20%.

A dissecção axilar total favorece, ainda, o aparecimento de alguns inconvenientes, como sensação de peso no braço, diminuição de sensibilidade e tendência a inchaço e infecções.

Neste contexto, surgiu à ideia da dissecção axilar seletiva, baseada na biópsia do linfonodo sentinela, que é por definição, o primeiro linfonodo a receber a drenagem da mama onde está localizado o tumor. Sua identificação, biópsia e avaliação microscópica no momento da cirurgia permitem definir a extensão da dissecção axilar. Na presença de células neoplásicas acometendo o sentinela, a retirada dos demais linfonodos axilares está indicada e, por outro lado, estando o mesmo livre, a dissecção linfonodal axilar está encerrada.

O linfonodo sentinela pode ser identificado através da injeção retroareolar ou peritumoral de corantes vitais (como o azul patente) ou de radiofármaco (tecnécio 99m).

Radioterapia intraoperatória Radioterapia intraoperatória

Para tumores com diâmetro inferior a 2 cm, a acurácia (precisão) do LS em predizer o estado da axila é de praticamente 100% para tumores maiores o índice de falso-negativos gira em torno de 5%.

A dissecção axilar seletiva orientada pelo LS é conduta válida para tumores iniciais com até 3 cm de diâmetro, desde que haja a disponibilidade de materiais e a equipe médica esteja treinada. Para tumores maiores é preferível se fazer a dissecção total.


Para mais informações, ligue para o telefone (11) 3155-0854 ou e-mail nucleo.mastologia@hsl.org.br
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